Reizigersvaccinatie

Reizigersvaccinatie

Reizigersvaccinatie

Indien u op reis gaat en mogelijk vaccinaties  en/of preventieve medicatie nodig heeft, kunnen wij dat voor u verzorgen.
We zijn abonnee bij het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering, www.lcr.nl  waarvan we vaccinatie en medicatie adviezen ontvangen.
Als u het onderstaande formulier invult zal de assistente contact met u opnemen over het geadviseerde beleid.

U kunt zich ook altijd wenden tot de GGD ( https://www.ggdreisvaccinaties.nl/) , de vaccinatiepoli van het LUMC (http://www.vaccinatiepolilumc.nl/) 

 

Persoonsgegevens
Naam (*) Voorletters (*)
Geslacht (*) Man  Vrouw  Gewicht (kg) (*)
Adres (*)  
Postcode (*)  
Woonplaats (*)
Telefoonnummer (*)    
Geboortedatum (*)
Geboorteplaats
E-mailadres (*)
 

Reisgegevens
Vertrekdatum (*)
Bestemming 1 (*) Verblijfsduur 1 (*)
Bestemming 2: Verblijfsduur 2:
Route/tussenstops/
overige landen:
Reden reis (vakantie/
zakelijk/overig):
Verblijfsomstandig-
heden (primitief/luxe):
Soort reis: Groepsreis  Individueel 
 

Vaccinatiegegevens
Bent u eerder gevaccineerd? Ja  Nee 
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties? Ja  Nee 
Opmerkingen:
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje? Ja  Nee 
   Zo ja, graag meenemen.
Heeft u eerder malariapillen gehad? Ja  Nee 
Zo ja, welke malariapillen?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen? Ja  Nee 
 

Medische gegevens
Lijdt u aan een ernstige ziekte? Ja  Nee 
Bent u onder controle van een specialist? Ja  Nee 
 
Heeft u één of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
 
Depressie of psychische problemen? Ja  Nee 
Diabetes mellitus (suikerziekte)? Ja  Nee 
Epilepsie? Ja  Nee 
Hartziekten? Ja  Nee 
Hepatitis (geelzucht)? Ja  Nee 
HIV / Aids? Ja  Nee 
Longziekten? Ja  Nee 
Maag-darmklachten of -operaties? Ja  Nee 
Nierziekten? Ja  Nee 
Psoriasis? Ja  Nee 
Stollingsstoornissen? Ja  Nee 
Is uw milt verwijderd? Ja  Nee 
Gebruikt u regelmatig medicijnen? Ja  Nee 
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil? Ja  Nee 
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens? Ja  Nee 
Geeft u borstvoeding? Ja  Nee 
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? Ja  Nee 
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen? Ja  Nee 
 
 

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

(*) Deze velden zijn verplicht.